Приложение N 3. Заявка на КТ/МРТ - исследование

Приложение N 3

Утверждена

приказом Минздрава Республики Коми

от 30 августа 2012 г. N 8/458

форма

                    Заявка на КТ/МРТ - исследование

     Заявка   заполняется   ВК  ЛПУ,   несущей ответственность за полноту

сведений.  При  отсутствии  необходимых   данных  рассмотрение отборочной

комиссией не проводится.

Дата направления заявки _________________________________________________

Направляющее ЛПУ ________________________________________________________

ФИО пациента (пациента) _________________________________________________

_______________ Вес ________ Дата рождения ____________________ Пол _____

Адрес ___________________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

Полис ОМС _______________________________________________________________

Вид, область исследования _______________________________________________

Клинический диагноз _____________________________________________________

Данные   предшествующего   обследования  (краткое   изложение  протоколов

исследований, указать даты, заключения специалистов) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель (задача) исследования ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Противопоказания   для   внутривенного   введения   контрастных   веществ

_________________________________________________________________________

Лечащий врач (ФИО, специальность) _______________________________________

ВК (специальность, ФИО, подпись, печать) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав отборочной комиссии ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение отборочной комиссии, дата ____________________________________

_________________________________________________________________________