Приложение 3. Заявление о выдаче архивной справки или копии архивного документа по запросу тематического характера по документам муниципального архива администрации муниципального образования городского округа "Усинск"

Приложение 3

к Регламенту по предоставлению

муниципальной услуги "Выдача

архивных справок или копий

архивных документов по запросам

пользователей архивными

документами"

Заявление о выдаче архивной справки или копии   Вх. N _______ от _________

архивного документа по запросу тематического    Дата исп. ________________

характера по документам муниципального          Исх. N ______от __________

архива администрации муниципального образования Испол. __________________

    городского округа "Усинск".

Информация о направившем заявление: (для юридических лиц - полное наименование в соответствии с учредительными документами, юридический и почтовый адреса, телефон, фамилия, имя, отчество руководителя; для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес регистрации, контактный телефон).
Фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества).
Тема запроса и хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. Жилье (выделение, дарение, наследование, купля-продажа, обмен, приватизация, постановка на очередь). 2. Ввод объекта в эксплуатацию. 3. Отвод земельных участков. 4. Переименование улиц, номеров домов. 5. Другая тема (указать какая)	Тема запроса:
	Хронологические рамки:
Для какой цели запрашивается архивная информация

_____________________ 20__ г.

       (дата)                               (подпись пользователя)