Приложение 2. Заявление о выдаче архивной справки или копии архивного документа по запросу социально-правового характера по документам муниципального архива администрации муниципального образования городского округа "Усинск"

Приложение 2

к Регламенту по предоставлению

муниципальной услуги "Выдача

архивных справок или копий

архивных документов по запросам

пользователей архивными

документами"

   Заявление о выдаче архивной справки      Вх. N ______ от ___________

или копии архивного документа по запросу    Дата исп. ___________________

социально-правового характера по документам Исх. N ___________________

   муниципального архива администрации      Испол. ______________________

  муниципального образования городского

              округа "Усинск".

Информация о направившем заявление: (для юридических лиц - полное наименование в соответствии с учредительными документами, юридический и почтовый адреса, телефон, фамилия, имя, отчество руководителя; для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес регистрации, контактный телефон).
Фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества).
Тема запроса и хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. Трудовой стаж (нахождение в декретном отпуске; в отпуске по уходу за ребенком; в долгосрочных командировках; в учебных отпусках). 2. Заработная плата. 3. Награждения. 4. Работа в районах Крайнего Севера (РКС). 5. Другая тема (указать какая).	Тема запроса:
	Название предприятия:
	Дата приема:
	Дата увольнения:
	Название предприятия:
	Дата приема:
	Дата увольнения:
	Даты рождения детей (в случае нахождения в отпуске по уходу за ребенком):
Для какой цели запрашивается архивная информация (в УПФ по г. Усинску, предприятие и др.).

_____________________ 20__ г.

       (дата)                               (подпись пользователя)