Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку и условиям
назначения и выплаты ежемесячной
компенсационной выплаты одиноким
неработающим трудоспособным
родителям (опекунам), осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
в возрасте до 18 лет

(форма)

                                               Государственное учреждение

                                               Республики Коми - центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                     ____________________________________

                                          (название города, района)

                                Заявление

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи		Категория гражданина

Представитель гражданина (фамилия,  имя,  отчество;  полный  адрес  места

жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  назначить  ежемесячную компенсационную выплату, установленную

Законом  Республики  Коми  "О социальной поддержке населения в Республике

Коми",  для  одинокого  неработающего трудоспособного родителя (опекуна),

осуществляющего    уход    за  ребенком-инвалидом  (детьми-инвалидами)  в

возрасте        до        18        лет     (указать    Ф.И.О.    детей):

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

     Ежемесячную компенсационную выплату прошу производить через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N ______________ филиала N _______________________________

               /---------------------------------------\

     на счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |;

               \---------------------------------------/

     в)  через  кассу центра (в случае представления документов в декабре

2014 года).

     Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Обязуюсь уведомить

центр  о нижеследующих обстоятельствах в течение 5 рабочих дней со дня их

наступления:

     1) назначение пособия по безработице;

     2)    поступление    на    работу  по  трудовым  договорам  и  (или)

осуществление    работы   по  договорам  гражданско-правового  характера,

предметом  которых  является  выполнение  работ и (или) оказание услуг на

возмездной    основе,    а    также    осуществление  предпринимательской

деятельности;

     3)  ограничение  одинокого  неработающего  трудоспособного родителя,

осуществляющего  уход  за  ребенком-инвалидом  в  возрасте  до  18 лет, в

родительских правах или лишение его родительских прав;

     4)    освобождение    либо    отстранение   одинокого  неработающего

трудоспособного  опекуна,  осуществляющего  уход  за ребенком-инвалидом в

возрасте до 18 лет, от исполнения им своих обязанностей.

     Я    предупрежден(а),    что    излишне    выплаченные   ежемесячные

компенсационные   выплаты  вследствие  представления  мною  документов  с

заведомо  недостоверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на право

получения      указанных    выплат,    взыскиваются    в    установленном

законодательством порядке.

"___" ________________ 20___ г.                  Подпись ________________

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ____________ принял специалист _______________.

Заявление зарегистрировано "____" _____________ 20__ г. N ______________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.