Приложение 1. Заявление о получении охотничьего билета единого федерального образца

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче охотничьих билетов единого

федерального образца

                                              Министру природных ресурсов

                                              и охраны  окружающей  среды

                                              Республики Коми

                                              Лисину Ю.В.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о получении охотничьего билета единого федерального образца

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Место рождения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Почтовый адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Номер контактного телефона ______________________________________

     6. Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

     7. Паспорт (серия, номер, дата выдачи, кем выдан): _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Членский охотничий билет, (государственный охотничий билет) (дата

выдачи, серия и номер, кем выдан (при наличии): _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

     С требованиями охотничьего минимума ознакомлен.

     ________________________ (Подпись заявителя)

     Непогашенной   или   неснятой   судимости  за совершение умышленного

преступления не имею.

     ________________________ (Подпись заявителя)

     Для  проверки  указанных   сведений  согласен  на  обработку   своих

персональных данных.

     ________________________ (Подпись заявителя)

     Приложение: 1. Две личные фотографии размером 25 х 35 мм.

                 2. Копия паспорта.

     "___" ___________ 20__ года ____________________ (Подпись заявителя)