Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Регламенту предоставления

муниципальной услуги по выдаче

разрешения на вывоз тела умершего

                                                   В Службу "одного окна"

                                                            администрации

                                               муниципального образования

                                               городского округа "Усинск"

                                     ____________________________________

                                     (инициалы имени и отчества, фамилия)

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                     ___________________________________,

                                                  проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить вывоз тела гражданина(ки):

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

по маршруту: ____________________________________________________________

                              (указать вид транспорта)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                               _________________

                                                             (подпись)