Приложение 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по утверждению и выдаче схемы

расположения земельного участка

на кадастровом плане

или кадастровой карте

                                                  В Комитет по управлению

                                                 муниципальным имуществом

                                               муниципального образования

                                               городского округа "Усинск"

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

               о согласии на обработку персональных данных

     Я,

     (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица)

     даю    согласие  Комитету  по  управлению  муниципальным  имуществом

муниципального   образования  городского  округа  "Усинск"  на  обработку

персональных    данных   (осуществление  всех  действий,  предусмотренных

пунктом   3  статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных  данных"),

указанных  в  настоящем  заявлении,  с  целью  оказания мне муниципальной

услуги но выдаче градостроительного плана земельного участка.

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                       (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                          кем и когда выдан)

     4. Адрес регистрации _______________________________________________

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

           (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     6.  Иные  персональные  данные,  содержащиеся в предоставленном мной

заявлении   на  получение  муниципальной  услуги  и  приложенных  к  нему

документах (перечень необходимо подобрать к каждой конкретной услуге).

     Настоящим  подтверждаю достоверность указанных в настоящем заявлении

персональных  данных.  Сознаю,  что в случае предоставления недостоверных

персональных  данных  муниципальная  услуга  не  будет оказана надлежащим

образом.

_________________________________________________________________________

        (ФИО, подпись заявителя - физического лица)