Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Порядку субсидирования

субъектам малого и среднего

предпринимательства части транспортных

расходов по доставке товаров

в труднодоступные и/или малонаселенные,

и/или отдаленные сельские

населенные пункты

                                   Главе администрации муниципального

                                   образования городского округа "Усинск"

                                   169710, Республика Коми, г. Усинск,

                                   ул. Ленина, дом 13

                                   от ___________________________________

                                      (полное наименование хозяйствующего

                                                   субъекта)

                                   Почтовые реквизиты ___________________

                                   Банковские реквизиты _________________

                                   Тел. ___________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  компенсацию  транспортных  расходов по доставке

товаров  в труднодоступные и/или малочисленные, и/или отдаленные сельские

населенные   пункты  за  счет  средств  местного  бюджета  муниципального

образования  городского  округа  "Усинск"  в части затрат на приобретение

автомобильного    топлива  и  (или)  оплату  услуг  по  перевозке  водным

транспортом    (включая   паромные  переправы)  за  период  с  1  декабря

201__ года по 30 ноября 201__ года.

     Приложение:

     1.  Копия  выписки  из  Единого государственного реестра юридических

лиц  (индивидуальных  предпринимателей) (сформированная не ранее чем за 6

месяцев   до  дня  подачи  заявления  в  случае,  если  она  представлена

субъектом малого и среднего предпринимательства самостоятельно).

     2.  Справка  об  исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате

налогов,  сборов,  страховых взносов, пеней и налоговых санкций по форме,

утвержденной  приказом  ФНС  Российской  Федерации  от  23  мая 2005 года

N ММ-3-19/206@,    сформированная    не    ранее  чем  за  месяц  до  дня

представления заявки.

     3.  Сведения  о средней численности работников за два предшествующих

календарных   года  или  за  период,  прошедший  со  дня  государственной

регистрации  субъекта  малого  и  среднего  предпринимательства в случае,

если  субъект  малого  и  среднего  предпринимательства зарегистрирован в

текущем календарном году.

     4.  Сведения  о  выручке  от  реализации  товаров (работ, услуг) без

учета  налога  на добавленную стоимость за два предшествующих календарных

года   или  за  период,  прошедший  со  дня  государственной  регистрации

субъекта  малого  и  среднего  предпринимательства в случае, если субъект

малого    и    среднего  предпринимательства  зарегистрирован  в  текущем

календарном году.

     Руководитель ______________ (_________________________)

                     подпись                 ФИО

     "___" __________ 201__ год   М.П.

     Не  возражаю   против того, что документы, предусмотренные в пунктах

1, 2 приложения  к  данному  Заявлению,  будут  запрошены  администрацией

муниципального  образования  городского округа "Усинск" у государственных

органов,  в  распоряжении  которых  они  находятся,  в  случае,  если эти

документы не были представлены мной самостоятельно.

     Руководитель ______________ (_________________________)

                     подпись                 ФИО