Приложение 2. Заявка на получение государственной поддержки инновационной деятельности на территории Республики Коми

Приложение 2

к приказу Министерства экономического

развития Республики Коми

от 14 мая 2012 г. N 205

                                 Заявка

  на получение государственной поддержки инновационной деятельности на

                       территории Республики Коми

                                             в государственное учреждение

                                         Республики Коми "Центр поддержки

                                      развития экономики Республики Коми"

                                            ул. Интернациональная, д. 108

от ______________________________________________________________________

       (полное наименование субъекта инновационной деятельности)

ИНН ________________________________________ р/сч. _____________________.

Наименование банка ______________________ БИК ___________________________

кор. счет _______________________________________________________________.

Наименование   вида   основной   деятельности   субъекта    инновационной

деятельности ___________________________________________________________,

код по ОКВЭД ___________________________________________________________,

1) для юридических лиц:

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны _________________________________

Контактное лицо _________________________________________________________

2) для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя __________________________________

для  получения   субсидии   на   компенсацию   части     затрат субъектов

инновационной  деятельности  на  реализацию  мероприятий  по   созданию и

развитию инновационной инфраструктуры в размере _________________________

в связи с реализацией проекта __________________________________________.

                                      (наименование проекта)

К заявке прилагаются: ___________________________________________________

                     (указываются документы, представленные для получения

                         государственной поддержки, в соответствии с

                         требованиями, установленными постановлением

                       Правительства Республики Коми от 05.04.2011 года

                                            N 117)

Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1. сведения и документы,  представленные  для  получения  государственной

поддержки, достоверны;

2. расходы, представленные к возмещению за счет средств  республиканского

бюджета Республики Коми, связаны с реализацией проекта

________________________________________________________________________;

                         (наименование проекта)

3. в отношении __________________________________________________________

                    (наименование субъекта инновационной деятельности)

не   объявлены   процедуры   банкротства, ликвидации, реорганизации путем

выделения или разделения.

___________________________________

 (Ф.И.О., подпись, печать субъекта

  инновационной деятельности, для

 юридических лиц - Ф.И.О., подпись

  руководителя юридического лица)

Документы представил:                Документы принял:

______________________________       ______________________________

         (должность)                          (должность)

___________________________ Ф.И.О.   ________________________ Ф.И.О.

        (подпись)                            (подпись)

"___" ___________ 20___ г.           "___" ___________ 20___ г.

                                     Регистрационный номер заявки _______