Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность Республики Коми, муниципальную должность в Республике Коми

Приложение N 4

Утверждена

Указом Главы Республики Коми

от 4 июля 2012 г. N 78

                                                            Форма справки

                                                о доходах, об имуществе и

                                            обязательствах имущественного

                                            характера супруги (супруга) и

                                           несовершеннолетних детей лица,

                                    замещающего государственную должность

                                           Республики Коми, муниципальную

                                              должность в Республике Коми

В _______________________________________________________________________

(указывается наименование государственного органа Республики Коми, органа

               местного самоуправления в Республике Коми)

                                 СПРАВКА

          о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

          характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

                лица, замещающего государственную должность

       Республики Коми, муниципальную должность в Республике Коми(22)

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (замещаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                 (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период

с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г.,

об  имуществе, об обязательствах имущественного характера по состоянию на

конец отчетного периода моей (моего)

_________________________________________________________________________

 (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

    (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

        отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

     Раздел 1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода(23) (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности(24)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки(25): 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности(26)	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

     Раздел  3.  Сведения  о  денежных средствах, находящихся на счетах в

банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета(27)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете(28) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации(29)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал(30) (руб.)	Доля участия(31)	Основание участия(32)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги(33)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость(34) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

     Итого    по    разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная

декларированная    стоимость    ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.), ______________________________________.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества(35)	Вид и сроки пользования(36)	Основание пользования(37)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     5.2. Прочие обязательства(38)

N п/п	Содержание обязательства(39)	Кредитор (должник)(40)	Основание возникновения(41)	Сумма обязательства(42) (руб.)	Условия обязательства(43)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

                            (подпись лица, замещающего государственную

                             должность Республики Коми, муниципальную

                                   должность в Республике Коми)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

------------------------------

(1) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

(2) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, замещающего государственную должность Республики Коми, муниципальную должность в Республике Коми.

(3) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

(4) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, замещающего государственную должность Республики Коми, муниципальную должность в Республике Коми.

(5) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

(6) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(7) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

(8) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(9) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

(10) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(11) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

(12) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(13) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

(14) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

(15) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(16) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

(17) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

(18) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

(19) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(20) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(21) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

(22) Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность Республики Коми, муниципальную должность в Республике Коми.

(23) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

(24) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, замещающего государственную должность Республики Коми, муниципальную должность в Республике Коми.

(25) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

(26) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, замещающего государственную должность Республики Коми, муниципальную должность в Республике Коми.

(27) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

(28) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(29) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

(30) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(31) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

(32) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(33) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

(34) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(35) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

(36) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

(37) Указываются основание пользования (договор фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(38) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

(39) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

(40) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

(41) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(42) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(43) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.