Приложение 1. Талон на проезд к месту консультации, обследования, лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) и обратно в соответствии со статьей 3 Закона Республики Коми от 29 сентября 2008 г. N 92-РЗ "О мерах социальной поддержки граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих"

Приложение 1

к Положению о порядке, размерах

и условиях предоставления

проезда лицам, находящимся

под диспансерным наблюдением в связи

с туберкулезом, и лицам, больным

туберкулезом, за исключением

больных заразными формами

туберкулеза, к месту консультации,

обследования и лечения

(в том числе к месту

санаторно-курортного лечения)

в государственные противотуберкулезные

медицинские учреждения

Республики Коми и обратно

Форма

ТАЛОН
на проезд к месту консультации, обследования, лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) и обратно в соответствии со статьей 3 Закона Республики Коми от 29 сентября 2008 г. N 92-РЗ "О мерах социальной поддержки граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих"

Агентство Республики Коми по социальному развитию Государственное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения (штамп государственного учреждения)

ТАЛОН N ________ на проезд к месту консультации, обследования, лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) и обратно в соответствии со статьей 3 Закона Республики Коми от 29 сентября 2008 г. N 92-РЗ

от _______________________ до __________________________________ (населенный пункт, станция, пристань) _________________________________________________________________ (вид транспорта) перевезти _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность (N, серия, дата выдачи) ________________________________________________________________ свидетельство о рождении (N, серия, дата выдачи, год рождения) Стоимость проезда ______________________________________________ (заполняется транспортной организацией) (в том числе сумма ________________________________________________________________ прописью) Выдано ____________ _____________________________________ подпись расшифровка подписи - Ф.И.О. ответственного специалиста учреждения здравоохранения, выдавшего талон М.П. учреждения здравоохранения Дата выдачи "___" ____________ 20____ г.