Приложение 2. Анкета хозяйствующего субъекта, подавшего заявление на получение средств из бюджета муниципального района "Сыктывдинский"

Приложение 2

к Порядку предоставления организациям

всех форм собственности средств бюджета

муниципального района "Сыктывдинский"

Анкета
хозяйствующего субъекта, подавшего заявление на получение средств из бюджета муниципального района "Сыктывдинский"

1.	Полное наименование хозяйствующего субъекта
2.	Место регистрации хозяйствующего субъекта: город (район) ИНН
3.	Основной вид осуществляемой деятельности
4.	Юридический адрес: индекс, город (район), улица, номер дома, телефон (телефакс)
5.	Вид обеспечения использования обязательств по возврату средств
6.	Руководитель хозяйствующего субъекта: Должность Фамилия, имя, отчество Телефон Данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан, прописка)
7.	Главный бухгалтер хозяйствующего субъекта: Фамилия, имя, отчество Телефон Данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан, прописка)
8.	Наличие дебиторской и кредиторской задолженности в разрезе основных дебиторов и кредиторов
9.	Сумма заявленного кредита (ссуды)
10.	Цели получения кредита (ссуды)
11.	Наличие договоров о поставке продукции (товаров) в счет заявленного кредита (ссуды), с указанием предполагаемых: Поставщиков Потребителей Транспортных организаций
12.	Сведения о ранее полученных хозяйствующим субъектом кредитах (ссудах) из средств Муниципального фонда госфинподдержки завоза продукции: Наличие просроченной задолженности по возврату кредита (ссуды) и (или) уплате процентов за пользование; Наличие фактов нецелевого использования кредита (ссуды); Сумма начисленных и уплаченных штрафных санкций за просрочку возврата и нецелевое использование кредита (ссуды)
13.	Финансовое состояние хозяйствующего субъекта на момент заявления о выделении кредита (ссуды) - балансовая прибыль (убыток)

Руководитель предприятия                   расшифровка подписи

Главный бухгалтер                          расшифровка подписи