Приложение N 7. Заявка на получение финансовой поддержки

Приложение N 7

                              ФОРМА

            ЗАЯВКИ НА ПОЛУЧЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ ПОДДЕРЖКИ

                               Руководителю администрации МО ГО "Воркута"

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                              (полное наименование юридического лица, ИП)

                               __________________________________________

                                     (место нахождения юридического лица,

                               __________________________________________

                                                     место жительства ИП)

                               __________________________________________

                                        (контактный телефон, номер факса)

                                ЗАЯВКА

                  на получение финансовой поддержки

Наименование заявителя __________________________________________________

                                (полное наименование)

ОГРН ____________________ дата регистрации ______________________________

ИНН _____________________ КПП (при наличии) _____________________________

Код ОКВЭД (основной) ____________________________________________________

Наименование ОКВЭД ______________________________________________________

Код ОКАТО _______________________________________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Расчетный счет N _______________ в ______________________________________

БИК ___________ Корреспондентский счет N ________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

Среднесписочная численность работников __________________________________

Телефон (_____) ___________ Факс _____________ E-mail ___________________

Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) ____________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить  финансовую  поддержку за  счет  средств бюджета МО ГО

"Воркута" по следующему(-щим) мероприятию(-ям):

  /--\  Субсидирование  субъектам  малого  и среднего предпринимательства

  |  |  части   расходов,   связанных   с   началом   предпринимательской

  \--/  деятельности (гранты).

  /--\  Субсидирование  субъектам  малого  и среднего предпринимательства

  |  |  части   затрат   на   уплату  лизинговых  платежей  по  договорам

  \--/  финансовой аренды (лизинга).

  /--\  Субсидирование  субъектам  малого  и среднего предпринимательства

  |  |  части расходов на технологическое присоединение энергопринимающих

  \--/  устройств к электрическим сетям (до 500 кВт).

  /--\  Субсидирование  субъектам  малого  и среднего предпринимательства

  |  |  части  затрат  на  уплату  процентов  по кредитам, привлеченным в

  \--/  кредитных организациях.

  /--\  Субсидирование  субъектам  малого  и среднего предпринимательства

  |  |  части   расходов,   связанных   с   ведением  предпринимательской

  \--/  деятельности.

(нужный пункт отметить V)

Настоящим гарантирую(ем)  достоверность  представленных в составе  заявки

сведений и подтверждаю(ем), что _________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование заявителя)

не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

не является участником соглашений о разделе продукции;

не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации и внебюджетные фонды;

не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более одного месяца;

не находится в стадии ликвидации, реорганизации или банкротства.

Сфера деятельности:

  /--\

  |  | производство  продовольственных и  промышленных  товаров народного

  \--/ потребления и производственного назначения;

  /--\

  |  | строительно-монтажные работы;

  \--/

  /--\

  |  | сфера   услуг   (за   исключением   услуг   рынков,    финансового

  \--/ посредничества и страхования);

  /--\

  |  | народно-художественные промыслы и ремесленничество;

  \--/

  /--\

  |  | реализация инновационных разработок;

  \--/

  /--\

  |  | иное _________________________ (укажите).

  \--/

(нужный пункт отметить V)

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий* 20__ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс.руб.
Среднесписочная численность работников	человек

* - Для вновь созданных субъектов малого и среднего предпринимательства указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации.

К заявке прилагаются документы,  перечень  которых  установлен  настоящим

постановлением (приложения 1-5)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы на ______ листах.

____________________            ______________ __________________________

(Должностное лицо)                (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.                            "___" __________ 20______ г.

____________________            ______________ __________________________

(Должностное лицо)                (подпись)      (расшифровка подписи)

отдела развития потребительского

рынка администрации МО ГО "Воркута",

принявшего заявку)              "___" __________ 20_______ г.