Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 23 декабря 2013 г. N 2658 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче удостоверения гражданам,

подвергшимся воздействию радиации

вследствие аварии в 1957 году на

производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча

С изменениями и дополнениями от:

23 декабря 2013 г.

Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                                Республики Коми "Центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                    по _________________________________"

                                        (наименование города, района)

                                    от __________________________________

                                                  (фамилия)

                                    ____________________________________,

                                               (имя, отчество)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    ____________________________________,

                                    тел.: _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия _____ N ___________ выдан _________________________________________

________________________________________________________________________,

                              (когда, кем)

/-\прошу    выдать    удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию

| |радиации вследствие аварии в 1967 году на производственном объединении

\-/"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча;

/-\прошу   выдать    дубликат    удостоверения  гражданина, подвергшегося

| |воздействию радиации вследствие аварии в 1967 году на производственном

\-/объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча:

_________________________________________________________________________

  (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его

 получения, сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в

                системе пенсионного страхования)

на основании следующих документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

"___" ___________ 20___ г.                 Подпись заявителя ____________