Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Республики Коми от 5 мая 2014 г. N 38-РЗ в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону Республики Коми

"О выборах и референдумах

в Республике Коми"

С изменениями и дополнениями от:

7 декабря 2011 г., 5 мая 2014 г.

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    Выборы членов __________________________________________________

         (наименование выборного органа местного самоуправления)*(1)

                    "___" ________________ года

                          (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

                  наименования избирательного объединения)

кандидата в члены по ____________________________________________________

                        (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________________, работающего _________________________

               (дата рождения)

________________________________________________________________________,

           (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

    (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

     иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

                   серия и номер паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

    паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или

 кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                       и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                        Специальный

                                        избирательный счет N ____________

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого указываются   в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о судимости  кандидата.  Если

кандидат,  сведения  о  котором содержатся в подписном листе, в заявлении

о согласии  баллотироваться  в  соответствии  с пунктом    2   статьи  33

Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях избирательных прав и права

на участие в  референдуме  граждан  Российской  Федерации"   указал  свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и  свой  статус  в данной политической партии  либо  данном  общественном

объединении,  сведения  об  этом  указываются  в  подписном  листе  после

сведений  о  месте  жительства  кандидата  или после сведений о судимости

кандидата.

     *(1)    Текст    подстрочников,   а  также  примечание  и  сноска  в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.