Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Порядку, размерам и условиям возмещения
беременным женщинам, проживающим в
труднодоступных местностях Республики
Коми, расходов на проезд в
государственные учреждения
здравоохранения Республики Коми,
оказывающие медицинскую помощь
в период беременности и родов, к месту
консультации, родоразрешения и обратно

(форма)

                                               Государственное учреждение

                                               Республики Коми - центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                     ____________________________________

                                          (название города, района)

                                Заявление

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи		Категория гражданина

Представитель гражданина (фамилия,  имя,  отчество;  полный  адрес  места

жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  возместить  расходы на проезд к месту проведения консультации

и  родоразрешения  и  обратно в соответствии с Законом Республики Коми "О

социальной поддержке населения в Республике Коми".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     Сумму возмещения расходов на проезд прошу перечислить (выплатить):

     а) через отделение федеральной почтовой связи _____________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N ______________ филиала N _______________________________

               /---------------------------------------\

     на счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |;

               \---------------------------------------/

     в)  через  кассу центра (в случае представления документов в декабре

2014 года).

     Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.

     Я  предупрежден(а)  об ответственности за представление документов с

недостоверными сведениями.

"___" ________________ 20___ г.                  Подпись ________________

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ____________ принял специалист _______________.

Заявление зарегистрировано "____" _____________ 20__ г. N ______________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. ___________________________________________________________________.