Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к Порядку, размерам и условиям возмещения
беременным женщинам, проживающим в
труднодоступных местностях Республики
Коми, расходов на проезд в
государственные учреждения
здравоохранения Республики Коми,
оказывающие медицинскую помощь
в период беременности и родов, к месту
консультации, родоразрешения и обратно
(форма)
Государственное учреждение
Республики Коми - центр по
предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения
____________________________________
(название города, района)
Заявление
Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата рождения |
|
Серия и номер документа |
|
Место рождения |
|
Кем выдан |
|
Телефон |
|
Дата выдачи |
|
Категория гражданина |
|
Представитель гражданина (фамилия, имя, отчество; полный адрес места
жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина |
|
Дата выдачи |
|
Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина |
|
||
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
|
Прошу возместить расходы на проезд к месту проведения консультации
и родоразрешения и обратно в соответствии с Законом Республики Коми "О
социальной поддержке населения в Республике Коми".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________.
2. ________________________________________________________________.
3. ________________________________________________________________.
4. ________________________________________________________________.
Сумму возмещения расходов на проезд прошу перечислить (выплатить):
а) через отделение федеральной почтовой связи _____________________;
б) финансово-кредитное учреждение __________________________________
отделение N ______________ филиала N _______________________________
/---------------------------------------\
на счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |;
\---------------------------------------/
в) через кассу центра (в случае представления документов в декабре
2014 года).
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Я предупрежден(а) об ответственности за представление документов с
недостоверными сведениями.
"___" ________________ 20___ г. Подпись ________________
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. ____________ принял специалист _______________.
Заявление зарегистрировано "____" _____________ 20__ г. N ______________.
Перечень представленных документов:
1. _____________________________________________________________________.
2. _____________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.