Приложение N 5. Расписка в получении документов на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуг и
по выдаче разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций на
основании заявлений собственников или
иных указанных в частях 5, 6, 7 статьи 19
Федерального закона "О рекламе" законных
владельцев земельных участков, зданий и
иного недвижимого имущества, владельцев
рекламных конструкций
(форма)

Расписка
в получении документов на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Заявитель: ______________________________________________________________

 (наименование юридического лица, ф.и.о. физического лица: если документы

 представлены представителем, то указывается также ф.и.о. представителя)

Адрес (место нахождения): _______________________________________________

Адрес для почтовой

корреспонденции: ________________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________ телефон: ___________________

Вид рекламной конструкции: ______________________________________________

Тип рекламной конструкции: ______________________________________________

Адрес рекламного места: _________________________________________________

                             (район, город, населенный пункт, адресный

                      ориентир - дорога или улица с названием и указанием

                     километровой разметки, точки отсчета, номеров домов)

N п/п	Наименование документа	Оригинал		Копия
		Кол-во экз.	Кол-во страниц	Кол-во экз.	Кол-во страниц
1.	Заявление
2.
3.
N.
Всего

Регистрационный номер: _____________________________________

Дата приема документов: ____________________________________

Дата выдачи результата

государственной услуги: ____________________________________

Документы принял:

________________________________  _______________  ______________________

  (должность сотрудника ГКУ РК       (подпись)       (ф.и.о. сотрудника)

       "Коми реклама")

Документы сдал:

_______________________  ___________________________________

  (подпись заявителя)      (расшифровка подписи заявителя)