Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
выдаче разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций на
основании заявлений собственников или
иных указанных в частях 5, 6, 7 статьи 19
Федерального закона "О рекламе" законных
владельцев земельных участков, зданий и
иного недвижимого имущества, владельцев
рекламных конструкций

Форма заявления для физического лица
(индивидуального предпринимателя)

N запроса	Дата		ГКУ РК "Коми реклама"
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги
Заполняется специалистом ГКУ РК "Коми реклама" или МФЦ

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
ОГРНИП*
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия		Номер
Кем выдан			Дата выдачи

Код подразделения
Страна рождения (не обязательно)			Место рождения
Адрес регистрации заявителя/Адрес регистрации индивидуального предпринимателя**
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус			Квартира
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя***
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус			Квартира
Контактные данные		Телефон:
		Адрес эл. почты:

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

на срок

с

по

для временных конструкций на срок не более чем двенадцать месяцев

Вид рекламной конструкции:

Тип рекламной конструкции:

графа заполняется в соответствии с утвержденным Правительством Республики Коми Перечнем типов рекламных конструкций

Способ демонстрации рекламной информации:

статичная система; динамичная система (роллерная система, система поворотных призм и др.); электронно-цифровые носители

Количество элементов рекламной конструкции:

Площадь информационного поля одной стороны одного элемента:

кв. м.

Количество сторон:

Общая площадь информационных полей рекламной конструкции:

кв. м.

Номер рекламного места:

указывается для рекламных конструкций, расположенных на земельных участках независимо от форм собственности, а также на зданиях или ином недвижимом имуществе, находящихся в собственности Республики Коми или муниципальной собственности

Адрес рекламного места

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Дополнение к адресу:

Собственник объекта недвижимого имущества, к которому предполагается присоединить рекламную конструкцию:

Ф.И.О. для физического лица, полное наименование для юридического лица

Иной законный владелец объекта недвижимого имущества:

Заполняется, если имущество передано в аренду, доверительное управление, хозяйственное ведение, оперативное управление либо на ином праве

Ф.И.О. для физического лица, полное наименование для юридического лица

Представлены следующие документы

1

2

3

N

Способ уведомления о результате предоставления государственной услуги (указать: "по телефону" или "по электронной почте")

Способ получения результата (указать: "в ГКУ РК "Коми реклама"; "в МФЦ по месту подачи документов"; "почтовым отправлением" - указать адрес)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения

Страна рождения (не обязательно)

Место рождения

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Доп. территория

Улица на доп. территории

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Доп. территория

Улица на доп. территории

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Контактные данные

Контактный телефон:

Адрес эл. почты:

Владение рекламной конструкцией подтверждаю

Дата

Подпись/ФИО

* Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

** Заголовок зависит от типа заявителя

*** Заголовок зависит от типа заявителя

Форма заявления
для юридического лица

N запроса	Дата		ГКУ РК "Коми реклама"
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги
Заполняется специалистом ГКУ РК "Коми реклама" или МФЦ

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)

Организационно-правовая форма юридического лица

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица

ОГРН

Юридический адрес

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Доп. территория

Улица на доп. территории

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Почтовый адрес

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Доп. территория

Улица на доп. территории

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Контактные данные

Контактный телефон:

Факс (необязательно)

Адрес эл. почты:

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

на срок

с

по

для временных конструкций на срок не более чем двенадцать месяцев

Вид рекламной конструкции:

Тип рекламной конструкции:

графа заполняется в соответствии с утвержденным Правительством Республики Коми Перечнем типов рекламных конструкций

Способ демонстрации рекламной информации:

статичная система; динамичная система (роллерная система, система поворотных призм и др.); электронно-цифровые носители

Количество элементов рекламной конструкции:

Площадь информационного поля одной стороны одного элемента:

кв. м.

Количество сторон:

Общая площадь информационных полей рекламной конструкции:

кв. м.

Номер рекламного места:

указывается для рекламных конструкций, расположенных на земельных участках независимо от форм собственности, а также на зданиях или ином недвижимом имуществе, находящихся в собственности Республики Коми или муниципальной собственности

Адрес рекламного места

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Дополнение к адресу:

Собственник объекта недвижимого имущества, к которому предполагается присоединить рекламную конструкцию:

Ф.И.О. для физического лица, полное наименование для юридического лица

Иной законный владелец объекта недвижимого имущества:

Заполняется, если имущество передано в аренду, доверительное управление, хозяйственное ведение, оперативное управление либо на ином праве

Ф.И.О. для физического лица, полное наименование для юридического лица

Представлены следующие документы

1

2

3

N

Способ уведомления о результате предоставления государственной услуги (указать: "по телефону" или "по электронной почте")

Способ получения результата (указать: "в ГКУ РК "Коми реклама"; "в МФЦ по месту подачи документов"; "почтовым отправлением" - указать адрес)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения

Страна рождения (не обязательно)

Место рождения

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Доп. территория

Улица на доп. территории

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Доп. территория

Улица на доп. территории

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Контактные данные

Контактный телефон:

Адрес эл. почты:

Владение рекламной конструкцией подтверждаю

Дата

Подпись/ФИО