Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку, размерам и условиям выплаты

добровольным пожарным, привлеченным

к тушению пожаров, проведению

аварийно-спасательных работ,

спасению людей и имущества при пожарах,

единовременной денежной выплаты

в случае получения ими увечья

(ранения, травмы, контузии),

заболевания при проведении

указанных работ

                                В центр по предоставлению государственных

                                услуг в сфере социальной защиты населения

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

от _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

________________________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения    о  лице,  являющемся  представителем  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан

     В  соответствии  с  постановлением  Правительства Республики Коми "О

мерах  по  реализации Закона Республики Коми "О регулировании отношений в

сфере  добровольной пожарной охраны в Республике Коми" прошу предоставить

мне

_________________________________________________________________________

  (или Ф.И.О. лица, которому необходимо осуществить выплату (при наличии

_________________________________________________________________________

представителя))

единовременную денежную выплату в связи с получением мной _______________

_________________________________________________________________________

  (или Ф.И.О. лица, которым получено увечье (ранение, травма, контузия),

_________________________________________________________________________

             заболевание (при наличии представителя))

увечья (ранение, травма, контузия), заболевания _________________________

                                                  (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

при привлечении к тушению пожара, проведению аварийно-спасательных работ,

спасению людей и имущества при пожаре.

     Единовременную денежную выплату прошу произвести через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение ______________________________ филиал ____________________

              /---------------------------------------\

     на счет N| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |.

              \---------------------------------------/

     К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     "___" ________ 20__ г.                          _______________

                                                        (подпись)

     Правильность  сообщаемых  сведений подтверждаю. Я предупрежден(а) об

ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.

     "___" ________ 20__ г.                      Подпись ________________

     Принял

     _______________________              _______________________

     (дата приема заявления)               (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление зарегистрировано "__" ___________ 20__ г. N _____________.

     "__" ____________ 20__ г.                Специалист _______________.