Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления
государственной услуги
по предоставлению государственной
социальной помощи в виде
материальной помощи
малоимущим семьям или малоимущим
одиноко проживающим гражданам

     В Центр по предоставлению государственных услуг ____________________

_________________________________________________________________________

от _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу (указывается адрес по месту регистрации) _________

________________________________________________________________________.

Паспорт _____________________________ выдан ____________________________.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  оказать  мне  материальную помощь на газификацию жилого помещения,

принадлежащего мне ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (на праве собственности,

________________________________________________________________________.

                    на праве долевой собственности)

Материальную помощь прошу перечислить ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (наименование подрядной организации)

выполняющей  работы  по  подключению  жилого помещения, расположенного по

адресу __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

к газораспределительным сетям в сроки и способом, установленным _________

_________________________________________________________________________

                          (N, дата договора)

1.
2.
3.
4.

"__" _________ 20__ г.              Подпись заявителя ___________________