Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
члена семьи погибшего (умершего)
инвалида войны, участника
Великой Отечественной войны,
и ветерана боевых действий

                                                      Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                                          Республики Коми

                           "Центр по предоставлению государственных услуг

                                   в сфере социальной защиты населения по

                           _____________________________________________"

                                   (наименование города, района)

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                                                                (фамилия)

                           _____________________________________________,

                                                          (имя, отчество)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, год рождения)

Проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________ тел. __________________,

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия _______________ N _________ выдан ________________________________,

                                                  (когда, кем)

     -  прошу  выдать  удостоверение  члена  семьи  погибшего  (умершего)

инвалида  войны,  участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых

действий

     -    прошу  выдать  дубликат  удостоверения  члена  семьи  погибшего

(умершего)  инвалида  войны,  участника  Великой  Отечественной  войны  и

ветерана боевых действий в связи с

________________________________________________________________________

       (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения

                   и место его получения)

     на основании следующих документов:

     1.

________________________________________________________________________

     2.

________________________________________________________________________

     3.

________________________________________________________________________

     4.

________________________________________________________________________

     5.

________________________________________________________________________

     6.

________________________________________________________________________

     7.

________________________________________________________________________

     8.

________________________________________________________________________

     В  случае  утраты  оснований  для  получения  удостоверения обязуюсь

уведомить  центр  по  предоставлению  государственных  услуг  в течение 5

рабочих    дней    со    дня  утраты  указанных  оснований  и  возвратить

удостоверение.

                  Способ уведомления о принятом решении

     - при личном обращении

     - почтовым уведомлением

     - электронной почтой на адрес _______________________________

     Регистрация заявления _______________ Подпись заявителя ____________

- - - - - - - - - - - - - -линия отрыва - - - - - - - - - - - - - - - - -

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. ________________________ принял специалист

________________________________________________________________________.

     Заявление зарегистрировано "___" ___________________________ 20__ г.

N ________________.

     Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. ________________________________________________________________.

     Телефон _____________________ Режим работы _________________________