Приложение 3. Заявление на проведение оценки технического состояния и определение остаточного ресурса машины (оборудования)

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по оценке технического состояния и

определению остаточного ресурса машин

и оборудования, поднадзорных органам

государственного надзора за техническим

состоянием самоходных машин

и других видов техники

В государственную инспекцию технадзора __________________________________

от ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        на проведение оценки технического состояния и определение

                остаточного ресурса машины (оборудования)

Прошу произвести оценку _________________________________________________

                              (наименование машины (оборудования))

             /-----------------\                      /-----------------\

Марка        |                 | Двигатель N          |                 |

             |-----------------|                      |-----------------|

Год выпуска  |                 | Коробка передач N    |                 |

             |-----------------|                      |-----------------|

Заводской N  |                 | Основной вед. мост N |                 |

             \-----------------/                      \-----------------/

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о собственнике машины

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

Удостоверение личности __________________________________________________

                (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес проживания ________________________________________________________

                       (район (город), населенный пункт, улица, дом,

                                   квартира, телефон)

Представитель собственника

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

Удостоверение личности __________________________________________________

                (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес проживания ________________________________________________________

                       (район (город), населенный пункт, улица, дом,

                                   квартира, телефон)

Доверенность ____________________________________________________________

                                    (когда, кем выдана)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

                                       (подпись заявителя)

                      (оборотная сторона заявления)

Отметка государственного инженера-инспектора

Указанные документы принял: ___________ ___________ _____________________

                             должность   (подпись)        (Ф.И.О.)