Приложение N 2. Анкета-заявление для наведения архивной справки по документам архива администрации МО ГО "Сыктывкар"

Приложение N 2

к административному регламенту

(рекомендуемая форма)

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
для наведения архивной справки по документам архива администрации МО ГО "Сыктывкар"

ФАМИЛИЯ (печатными буквами)
ИМЯ (печатными буквами)
ОТЧЕСТВО (печатными буквами)
Число, месяц, год рождения "_____" ____________ ______ года
Если были изменения в фамилии, или имени, или отчестве, или иных анкетных данных, указать прежнее (подчеркнуть изменения)
Полное наименование организации (по трудовой книжке)
Цех, структурное подразделение
Занимаемая должность (должности)
Прошу подтвердить время работы		1) с "_____" _______________ _____ г. по "_____" _______________ _____ г. 2) с "_____" _______________ _____ г. по "_____" _______________ _____ г.
Прошу подтвердить размер заработной платы, указать за какие годы, но (не более 60 месяцев) подряд		с "_____" _______________ ______ г. по "_____" _______________ ______ г.
Прошу выдать справку о районном (поясном) коэффициенте (местность, приравненная к районам Крайнего Севера) (для лиц, выехавших за пределы Республики Коми, но ранее проживавших и работавших на предприятиях в Республике Коми)
Для находившихся во время работы в отпуске(-ках) по уходу за ребенком (детьми) указать: а) дату рождения ребенка: (число, месяц, год); б) период отпуска(-ов): (число, месяц, год)		а) "_____" _______________ ______ г. "_____" _______________ ______ г. "_____" _______________ ______ г. б) отпуска по уходу за ребенком (детьми): с "__"_____ _____ г. по "__"_____ ____ г. с "__"_____ _____ г. по "__"_____ ____ г. с "__"_____ _____ г. по "__"_____ ____ г.
Для каких целей нужна архивная справка (архивная копия, архивная выписка)
Контактный телефон
Индекс и почтовый адрес места жительства заявителя, или указать кому выдать архивную справку (фамилию, имя, отчество)
Дата "_____" __________ 20___ г.		Личная подпись ______________________