Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

мер социальной поддержки

на услуги бань на территории

МО ГО "Сыктывкар"

                                                      Рекомендуемая форма

                                                      Главе администрации

                                               муниципального образования

                                            городского округа "Сыктывкар"

                                   ______________________________________

                                 от _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                 проживающего(ей) по адресу: г. Сыктывкар

                                 ул._____________________________________

                                 д. _____________________________________

                                 кв. ____________________________________

                                 телефон: _______________________________

                                 Заявление

     Прошу предоставить меры  социальной  поддержки  на  услуги  бань  на

территории МО ГО "Сыктывкар".

Пенсионное удостоверение: N _________________ дата выдачи ______________;

Справка МСЭ: N _____________________; дата выдачи ______________________;

Страховое   свидетельство   государственного   пенсионного    страхования

N ____________________________________________________.

     Заявитель  несет  полную  ответственность за достоверность и полноту

предоставляемых сведений.

"___" ___________________                             "_________________"

         дата                                               подпись