Приложение N 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по предоставлению единовременной

материальной поддержки из резервного

фонда администрации МО ГО "Сыктывкар"

                                   Акт

                  обследования жилищно-бытовых условий

                                               "   " ____________ 20   г.

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Адрес: _______________________________________________________________

3. Паспорт, серия __________ N __________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Категория ____________________________________________________________

6. Степень инвалидности _________________________________________________

7. Размер дохода (пенсия, зарплата, алименты) ___________________________

8. Получаемые меры социальной поддержки _________________________________

9. Состав семьи _________________________________________________________

N	Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения	Место работы	Домашний адрес, телефон
1.
2.

10. Жилищно-бытовые условия _____________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Заключение: _________________________________________________________

12. Должность и фамилия специалиста: ____________________________________

13. Подпись специалиста: ________________________________________________

14. Подпись обследуемого: _______________________________________________

дата "____" _______________ 20   г.    дата "____" ______________ 20   г.