Приложение N 4. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по предоставлению мер

социальной поддержки по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан

                                ОБРАЗЕЦ

               согласия на обработку персональных данных

Я, гр. __________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия ________________, N ____,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ________________________________________ "___" ___________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

за себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь), гр. РФ ____________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _____, выдано

___________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _________________

________________________________________________________________________,

     2) сына (дочь), гр. РФ ____________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _____, выдано

___________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _________________

________________________________________________________________________,

     3) сына (дочь), гр. РФ ____________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _____, выдано

___________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _________________

________________________________________________________________________,

в  связи  с  обращением  за  предоставлением    государственной   услуги,

даем  свое  согласие  Агентству  Республики Коми по социальному развитию,

расположенному  по  адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его

территориальному    органу,   территориально  обособленному  структурному

подразделению

________________________________________________________________________,

                        (наименование и адрес)

на  обработку  персональных  данных    в    соответствии   с требованиями

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и

Федерального    закона    от    27.07.2010    N 210-ФЗ   "Об  организации

предоставления  государственных  и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с целью принятия решения о предоставлении государственных

услуг сроком до минования надобности __________________________ 20__ года

(или указать срок).

Подпись:

___________________/__________________________________/__________________

(подпись заявителя)      (расшифровка подписи)              (дата)