Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

выдача разрешения

на установку рекламной конструкции

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Сысольский"

                                       __________________________________

                                                                      От:

                                       __________________________________

                                                                     ИНН:

                                       __________________________________

                                                               Юр. адрес:

                                       __________________________________

                                                             Почт. адрес:

                                       __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу  выдать разрешение на установку рекламной конструкции/(временной

рекламной конструкции) в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (тип рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

                       (количество сторон)

_________________________________________________________________________

          (площадь информационного поля каждой из сторон)

2. Адрес места установки рекламной продукции: ___________________________

_________________________________________________________________________

3. Правообладатель  здания,  сооружения  земельного  участка,  к которому

присоединяется рекламная конструкция

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:

_______________________________________________ тел.: ___________________

5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:

_______________________________________________ тел.: ___________________

6. Изготовитель рекламной конструкции:

_______________________________________________ тел.: ___________________

7. Разработчик и N проекта:

_______________________________________________ тел.: ___________________

8. Общая   площадь   информационных   полей,  принадлежащих  мне  и  моим

аффилированным лицам рекламных конструкций составляет ______________ кв.м

9. К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. С требованиями  и условиями Правил установки и эксплуатации рекламных

конструкций на территории муниципального образования "___________________

_______________" ознакомлен, согласен, об ответственности за их нарушение

предупрежден,  за  достоверность всех предоставленных данных и документов

несу полную ответственность.

____________________ _____________________________________ ______________

    (дата)                  Ф.И.О., должность             Подпись, печать

Принял: специалист структурного подразделения ___________________________

                                                        Ф.И.О.