Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

предоставления финансовой поддержки

субъектам малого и среднего

предпринимательства

в рамках реализации

муниципальных программ

(рекомендованное)

                                                          В администрацию

                                       муниципального района "Сысольский"

                               168100, Республика Коми, Сысольский район,

                                            с. Визинга, ул. Советская, 35

                                 ЗАЯВКА

     Наименование заявителя _____________________________________________

                             (полное наименование)

     ОГРН _______________________ дата регистрации ______________________

     ИНН ________________________ КПП (при наличии) _____________________

     Расчетный счет N _______________________ в _________________________

     БИК ____________________ Корреспондентский счет N __________________

     Юридический адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон (________) _____________ Факс ____________ E-mail __________

     Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) __________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:

[   ] Субсидирование  части  затрат   на  уплату  процентов  по кредитам,

привлеченным   в  кредитных организациях  субъектами  малого  и  среднего

предпринимательства, сельскохозяйственными потребительскими кооперативами

и крестьянскими (фермерскими) хозяйствами;

[   ] Субсидирование части расходов субъектов малого предпринимательства,

сельскохозяйственных   потребительских    кооперативов   и   крестьянских

(фермерских)    хозяйств,   связанных   с   началом   предпринимательской

деятельности (гранты) в сумме _____________ руб.;

[   ] Субсидирование   части   расходов   субъектов   малого  и  среднего

предпринимательства, сельскохозяйственных потребительских  кооперативов и

крестьянских (фермерских) хозяйств в приоритетных сферах деятельности  на

приобретение основных и оборотных средств.

(нужный пункт отметить V)

     Настоящим гарантируем достоверность представленных  в составе заявки

сведений и подтверждаем что _____________________________________________

                                       (наименование заявителя)

- не     является   кредитной,  страховой  организацией,   инвестиционным

фондом, негосударственным пенсионным фондом,  профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность  в  сфере  игорного

бизнеса;

- не  является  в  порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации о валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом

Российской   Федерации,    за   исключением    случаев,   предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

- не   осуществляет   производство   и  реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию полезных  ископаемых,   за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

- не   имеет   задолженности   по  уплате   налогов,    сборов,  пеней  и

иных обязательных   платежей  в бюджетную систему Российской  Федерации и

внебюджетные фонды;

- не  имеет задолженности по заработной плате перед наемными  работниками

более 1 месяца.

Сфера деятельности _____________________________________________________ :

                                   (наименование заявителя)

[ ] производство  продовольственных   и  промышленных  товаров  народного

потребления     и производственного назначения (в том числе  производство

сельскохозяйственной продукции);

[ ]   строительно-монтажные работы;

[ ] сфера  услуг (за исключением услуг рынков, финансового посредничества

и страхования);

[ ] народно-художественные промыслы и ремесленничество;

(нужный пункт отметить V)

     Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20__ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс.руб.
Средняя численность работников	человек

К заявке прилагаются следующие  документы,  перечень  которых  установлен

Постановлением   администрации   муниципального  района  "Сысольский"  от

29.12.2010 года N 12/724 "О долгосрочной муниципальной целевой  программе

"Развитие и поддержка малого и  среднего предпринимательства в Сысольском

районе (2011-2012 годы)": _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ______________ 20__ года

_______________ / _______________________ / _____________________________

  (должность)      (подпись руководителя)        (Фамилия Имя Отчество)

М.П.