Приложение N 4. Жалоба

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по предоставлению

пользователям автомобильных

дорог информации о состоянии

автомобильных

дорог местного значения

                             Кому _______________________________________

                                   (наименование органа, предоставляющего

                                       муниципальную услугу, должностного

                                            лица органа, предоставляющего

                                муниципальную услугу, либо муниципального

                                                     служащего, решения и

                               действия (бездействие) которых обжалуются)

                        От кого _________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                при наличии), сведения о месте жительства

                                        заявителя - физического лица либо

                                наименование, сведения о месте нахождения

                                           заявителя - юридического лица,

                             а также номер (номера) контактного телефона,

                                         адрес (адреса) электронной почты

                                          (при наличии) и почтовый адрес,

                                                   по которым должен быть

                                               направлен ответ заявителю)

                                Жалоба

                   (изложение по сути обращения)

Приложение: наименование документов, прилагаемых к жалобе

__________________   _______________________________   __________________

     (дата)                 Ф.И.О., должность               подпись