Приложение 5. Обращение (жалоба) о рассмотрении действия (бездействия) органа, предоставляющего муниципальную услугу

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по выдаче разрешения

вступить в брак лицам, достигшим

возраста шестнадцати лет

                                                      Главе администрации

                                               муниципального образования

                                               городского округа "Усинск"

                                        _________________________________

                                     (инициалы имени и отчества, фамилия)

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                      __________________________________,

                                             проживающего по адресу:

                        _________________________________________________

                         ОБРАЩЕНИЕ (ЖАЛОБА)

     Прошу рассмотреть действия (бездействия)    органа, предоставляющего

муниципальную услугу, должностного лица,      муниципального    служащего

(указать    Ф.И.О. соответствующего лица либо должность) и (или) отменить

решение администрации    муниципального     образования городского округа

"Усинск", предоставляющего муниципальную услугу _________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать реквизиты решения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (изложение сути проблемы с указанием документов по существу, доводов и

                              обстоятельств).

К заявлению прилагаются:

- копия заявления о предоставлении муниципальной услуги;

- копии иных документов, подтверждающих проблему по существу.

"__" ________________ 20__ г.                           _________________

                                                            Подпись