Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по выдаче разрешения

вступить в брак лицам, достигшим

возраста шестнадцати лет

                                                   В Службу "одного окна"

                                                            администрации

                                               муниципального образования

                                               городского округа "Усинск"

                                              ___________________________

                                              (инициалы имени и отчества,

                                                                 фамилия)

                                              От ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                            _____________________________

                                             проживающего(ей) по адресу:

                           ______________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне вступить в брак в возрасте ___ лет ___ месяцев с

гражданином (гражданкой) ________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

года рождения, проживающему(-ей) по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

так   как   нахожусь     с   ним (с ней) в фактически сложившихся брачных

отношениях.

     К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________

"__" _____________ 20__ г.                  ____________________

                                               (подпись)