Приложение 3. Заявление об отказе в получении единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение 3

к Порядку и условиям предоставления

органами местного самоуправления

муниципальных образований

муниципальных районов (городских округов)

в Республике Коми гражданам, нуждающимся

в улучшении жилищных условий и вставшим

на учет до 1 января 2005 года, относящимся

к категориям, установленным статьей 1

Закона Республики Коми "О наделении

органов местного самоуправления

в Республике Коми государственными

полномочиями по предоставлению мер

социальной поддержки по обеспечению

жильем отдельных категорий граждан",

единовременной денежной выплаты на

приобретение жилого помещения

                                  В _____________________________________

                                        (наименование органа местного

                                               самоуправления)

                                  от ___________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  ______________________________________,

                                  ______________________________________.

                                      (домашний (сотовый) телефон)

                               Заявление

             об отказе в получении единовременной денежной

               выплаты на приобретение жилого помещения

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                            (данные паспорта)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

отказываюсь  от получения единовременной денежной выплаты на приобретение

жилого помещения в ________ году в связи с

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                        (указывается причина отказа)

     С   условиями  получения  и  использования  единовременной  денежной

выплаты на приобретение жилого помещения ознакомлен.

     Извещен о том, что:

     1.  Отказ  от  получения единовременной денежной выплаты не является

основанием    для  исключения  меня  из  списка  граждан,  нуждающихся  в

улучшении  жилищных  условий,  вставших  на  учет  до 1 января 2005 года,

относящихся  к категориям, установленным статьей 1 Закона Республики Коми

"О    наделении    органов  местного  самоуправления  в  Республике  Коми

государственными  полномочиями по предоставлению мер социальной поддержки

по обеспечению жильем отдельных категорий граждан".

     2. За мной сохраняется очередность в соответствии со списком.

     3.  Повторное  извещение  о  возможности  воспользоваться  правом на

предоставление  единовременной  денежной  выплаты  будет  направлено  мне

согласно очередности в установленном порядке.

____________         _____________         ______________________________

   (дата)              (подпись)               (расшифровка подписи)