Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку оказания адресной
социальной помощи неработающим
пенсионерам Республики Коми,
являющимся получателями
трудовых пенсий по старости
и по инвалидности, на 2013 год

(форма)

                                              Государственное учреждение

                                              Республики Коми - центр по

                                    предоставлению государственных услуг

                                     в сфере социальной защиты населения

                                    ____________________________________

                                         (название города, района)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи		Категория заявителя

Представитель неработающего пенсионера (фамилия, имя, отчество;  полный

адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):

_______________________________________________________________________,

________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу   предоставить   адресную   социальную         помощь в виде

единовременной материальной помощи на частичное возмещение расходов  по

газификации жилого помещения, принадлежащего мне на праве собственности

(на праве долевой собственности) и являющееся местом моего жительства.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _______________________________________________________________.

     2. _______________________________________________________________.

     Номер пенсионного дела ___________________________________________.

     Сообщаю, что не работаю с ________________________________________.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я обязуюсь извещать центр по предоставлению государственных  услуг

______________ о поступлении  на  работу  (в  том  числе  по  договорам

гражданско-правового характера), о  наступлении  других  обстоятельств,

влекущих  изменение  размера  единовременной  материальной   помощи или

прекращение ее выплаты.

     Я предупрежден(а), что излишне выплаченные мне средства вследствие

представления документов с  недостоверными  сведениями   взыскиваются в

установленном законодательством порядке.

     "___" ________________ 201_ г.

     Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ___________________________ принял специалист

_______________.

Заявление зарегистрировано "___" ________________ 201__ г. N _________.

Перечень представленных документов:

1. _________________________________________________________________.

2. _________________________________________________________________.