Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по заключению договоров найма

специализированных жилых помещений

государственного жилищного фонда

Республики Коми

                                               Агентство Республики Коми

                                               по управлению имуществом

От _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: серия _____ N _____,

выдан "_____" ________ _____ г. кем ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу заключить договор найма (___________________________________)

                                          (указать вид договора)

жилого  помещения  специализированного государственного жилищного фонда,

Республики Коми, расположенного по адресу: ____________________________,

ул. __________________, дом _________, кв. _____, общей площадью ______,

на следующий состав семьи:

1. _____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства)

2. _____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства)

3. _____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства)

Телефон: _______________

                                                 "__" __________ 20__ г.

                                                      __________________

                                                         (подпись)

Подписи совершеннолетних членов семьи:

1. __________________ _____________________________

       (подпись)          (расшифровка подписи)

2. __________________ _____________________________

       (подпись)          (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано:

"___" ______________ 20___ г. за N ________

Подпись уполномоченного лица, принявшего заявление:

__________________________________________