Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты оленеводам за кочевой и полукочевой образ жизни в соответствии со статьей 6 Закона Республики Коми "Об оленеводстве в Республике Коми"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной
компенсационной выплаты оленеводам
за кочевой и полукочевой образ жизни

                                                                    Форма

     В центр по предоставлению государственных услуг ____________________

_________________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты

    оленеводам за кочевой и полукочевой образ жизни в соответствии

         со статьей 6 Закона Республики Коми "Об оленеводстве

                          в Республике Коми"

от _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой)   по   месту   жительства  (месту  пребывания) по

адресу:

_________________________________________________________________________

     Страховой    номер   индивидуального   лицевого   счета   в  системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) __________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения    о  лице,  являющемся  представителем  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  мне,  как  оленеводу,  ведущему  кочевой  и полукочевой образ

жизни,  предоставлять ежемесячную компенсационную выплату в размере 4 000

рублей и перечислять ее через финансово-кредитное учреждение

________________________________________________________________________,

в отделение N ____________ филиала N ___________________________________,

         /--------------------------------------------------------\

 счет N  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

         \--------------------------------------------------------/

     Я обязуюсь извещать центр по предоставлению государственных услуг

_______________________ о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение

предоставления  ежемесячной компенсационной выплаты (прекращение трудовой

деятельности  в качестве оленевода; переход на оседлый образ жизни; выезд

на   новое  место жительства  за  пределы  Республики  Коми) в течение 10

календарных дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.

     Я предупрежден(а),  что  излишне  предоставленные выплаты вследствие

представления  мною документов с недостоверными сведениями взыскиваются в

установленном законодательством порядке.

     К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

"___" ______________ 20__ г.                          ___________________

                                                      (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20___ г. N ___________.

"___" ______________ 20__ г.                Специалист ________________."