Приложение N 5. Расписка

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
государственной социальной
помощи в виде компенсации
понесенных малоимущей семьей или
малоимущим одиноко проживающим
гражданином затрат на приобретение
бытового сжиженного газа в пределах
установленного норматива потребления

РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаются:

1.
2.
3.

Дата повторного посещения _______________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

Режим работы ____________________________________________________________