Приложение N 1. Отчет о результатах деятельности государственного учреждения Республики Коми и об использовании закрепленного за ним имущества функции и полномочия учредителя которого осуществляет Министерство здравоохранения Республики Коми

Приложение N 1

            СОГЛАСОВАНО                          УТВЕРЖДАЮ

 Министр здравоохранения Республики

                Коми

_____________________________________ ___________________________________

                                       (Должность руководителя бюджетного

                                            (казенного) учреждения)

/________________/ _______________    /________________/ ________________

     (Ф.И.О.)         (подпись)            (Ф.И.О.)         (подпись)

"___" ______________ 20__ г.          "___" ______________ 20__ г

_________________________________________________________________________

               (наименование учреждения - составителя Отчета)

ОТЧЕТ
о результатах деятельности государственного учреждения Республики Коми и об использовании закрепленного за ним имущества функции и полномочия учредителя которого осуществляет Министерство здравоохранения Республики Коми
за 20_________ год
составлен ______________________________ 20__ г.
(утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Коми от 23 мая 2011 г. N 5/173)

Учредитель:               Правительство Республики Коми

осуществляющий функции

учредителя:               Министерство здравоохранения Республики Коми

Юридический адрес

учреждения:               _______________________________________________

Адреса фактического

местонахождения:          _______________________________________________

ИНН                       _______________________________________________

КПП                       _______________________________________________

ОГРН                      _______________________________________________

Ф.И.О. руководителя:      _______________________________________________

Ф.И.О. главного

бухгалтера:               _______________________________________________

Руководитель учреждения   /___________/______________

                            (Ф.И.О.)     (подпись)

Главный бухгалтер         /__________/_______________

учреждения                  (Ф.И.О.)     (подпись)

Исполнитель (составитель  /_________/________________

отчета)                     (Ф.И.О.)      (подпись)

телефон исполнителя: 8 (   )

e-mail           @

РАЗДЕЛ 1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ

1

Перечень основных видов деятельности, которые Учреждение вправе осуществлять в соответствии с его учредительными документами

Код по ОКВЭД

1.1.

1.2.

1.3.

и т.д.

2

Перечень иных видов деятельности, не являющихся основными, которые Учреждение вправе осуществлять в соответствии с его учредительными документами

Код по ОКВЭД

2.1.

2.2.

2.3.

и т.д.

3

Перечень услуг (работ), которые оказываются потребителям за плату в случаях, предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами, с указанием потребителей указанных услуг (работ)

N п/п

Наименование гос. услуги (работы)

Нормативное основание предоставления государственной услуги

Основание для взимания платы

Категория потребителей услуг (работ)

3.1.

3.2.

3.3.

и т.д.

4

Перечень разрешительных документов (с указанием номеров, даты выдачи и срока действия), на основании которых Учреждение осуществляет деятельность (свидетельство о государственной регистрации Учреждения, решение учредителя о создании Учреждения и другие разрешительные документы)

N п/п

Наименование разрешительного документа и вид разрешенной деятельности

Дата выдачи разрешительного документа

Номер разрешительного документа

Срок действия разрешительного документа

Орган, выдавший разрешительный документ

Серия и номер бланка разрешительного документа

4.1.

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица

4.2.

Лицензии:

4.2.1.

- на

4.2.2.

- на

и т.д.

- на

4.3.

Разрешение на право оказания платных медицинских услуг населению

4.4.

Иные разрешительные документы:

4.4.1.

4.4.2.

и т.д.

5

Количество штатных единиц Учреждения (указываются данные о количественном составе и квалификации работников учреждения на начало и на конец отчетного периода, причины изменения количества штатных единиц Учреждения на конец отчетного периода)

5.1.

Сведения о штатной и фактической численности персонала

N п/п

Наименование категории должностей персонала

Количество штатных единиц в соответствии с штатным расписанием (с точностью до сотых)

Количество фактически занятых работниками штатных единиц (с точностью до сотых)

На начало отчетного периода

На конец отчетного периода

Причины отклонения

На начало отчетного периода

На конец отчетного периода

Причины отклонения

5.1.1.

5.1.2.

5.1.3.

и т.д.

ВСЕГО:

5.2.

Сведения об уровне квалификации персонала

N п/п

Наименование категории должностей персонала

Количество штатных единиц в соответствии с штатным#

Количество фактически занятых работниками штатных единиц

На начало отчетного периода

На конец отчетного периода

Причины отклонения

На начало отчетного периода

На конец отчетного периода

Причины отклонения

5.2.1.

Сотрудники, имеющие ученую степень

X

X

X

5.2.2.

Сотрудники, имеющие высшее профессиональное образование

X

X

X

5.2.3.

Сотрудники, имеющие среднее профессиональное образование

X

X

X

5.2.4.

Сотрудники, не имеющие профессионального образования

X

X

X

ВСЕГО:

6

Средняя заработная плата работников Учреждения

N п/п

Наименование категории должностей персонала

На начало отчетного периода

На конец отчетного периода

Отклонение

Рост/сокращение (в %)

6.1.

Начисленная среднемесячная оплата труда работников (в целом по Учреждению с учетом оплаты труда внешних совместителей), в рублях

6.1.1.

в том числе руководителя учреждения

6.1.2.

в том числе по категории:

6.1.3.

в том числе по категории:

6.1.4.

в том числе по категории:

и т.д.

6.2.

Соотношение фонда оплаты руководителя к фонду оплаты работника в процентах

X

6.3.

Среднемесячная численность работающих в Учреждении по трудовому договору (с учетом внешних совместителей), чел.

6.4.

Среднесписочная численность работающих в Учреждении по трудовому договору по осносному# месту работы (без учета внешних совместителей), чел.

РАЗДЕЛ 2 РЕЗУЛЬТАТ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЯ

N п/п

Наименование показателя

На конец предыдущего года (в руб.)

На конец отчетного года (в руб.)

Изменение (увеличение/уменьшение в рублях)

Изменение (увеличение/уменьшение в %)

1.

Балансовая (остаточная) стоимость нефинансовых активов

2.

Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей

3.

Суммы доходов, полученных Учреждением от оказания платных услуг (выполнения работ)

4.

Сведения о дебиторской и кредиторской задолженности

N п/п

Наименование показателя

На конец предыдущего года (в руб.)

На конец отчетного года (в руб.)

Изменение (увеличение/уменьшение в %)

Всего

в том числе нереальная к взысканию дебиторская задолженность (просроченная кредиторская задолженность)

Всего

в том числе нереальная к взысканию дебиторская задолженность (просроченная кредиторская задолженность)

Всего

в том числе нереальная к взысканию дебиторская задолженность (просроченная кредиторская задолженность)

4.1.

Дебиторская задолженность учреждения, всего в т.ч. в разрезе выплат за счет средств:

4.1.1.

бюджетной субсидии, предоставленной учреждению на возмещение нормативных затрат, связанных с выполнением государственного задания (бюджетной сметы - для казенного учреждения)

4.1.2.

бюджетной субсидии, предоставленной учреждению на иные цели

4.1.3.

бюджетных инвестиций

4.1.4.

поступающих от оказания услуг (выполнения работ), предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе

4.1.5.

от сдачи в аренду имущества

4.1.6.

поступающих от иной приносящей доход деятельности

4.1.7.

обязательного медицинского страхования (Всего), в том числе:

4.1.7.1

одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования

и т.д.

4.2.

Кредиторская задолженность, всего в т.ч. в разрезе выплат за счет средств:

4.2.1.

бюджетной субсидии, предоставленной учреждению на возмещение нормативных затрат, связанных с выполнением государственного задания (бюджетной сметы - для казенного учреждения)

4.2.2.

бюджетной субсидии, предоставленной учреждению на иные цели

4.2.3.

бюджетных инвестиций

4.2.4.

поступающих от оказания услуг (выполнения работ), предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе

4.2.5.

от сдачи в аренду имущества

4.2.6.

поступающих от иной приносящей доход деятельности

4.2.7.

обязательного медицинского страхования

4.2.8.

одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования

и т.д.

5.

Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения (в том числе платными для потребителей)

N п/п

Категории потребителей, воспользовавшихся услугами (работами)

На конец предыдущего года

На конец отчетного года

Изменение (увеличение/уменьшение в %)

Всего

в том числе получивших услугу за плату

Всего

в том числе получивших услугу за плату

Всего

в том числе получивших услугу за плату

5.1.

Всего

5.2.

в том числе физические лица, в чел.

5.3.

в том числе юридические лица и индивидуальные предприниматели, в лицах

6.

Количество жалоб потребителей и принятые по результатам их рассмотрения меры

N п/п

Категории жалоб

Всего

в том числе удовлетворенные, по которым приняты необходимые меры реагирования

в том числе не удовлетворенные в связи с их необоснованностью

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

5.1.	По поводу неудовлетворительной организации или качества оказания потребителю услуги (выполнения работы) на бесплатной для потребителя основе
5.2.	По поводу неудовлетворительной организации или качества оказания потребителю услуги (выполнения работы) на платной для потребителя основе
7.	Суммы кассовых и плановых поступлений (с учетом возвратов) в разрезе поступлений, предусмотренных планом (ТОЛЬКО ДЛЯ БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ)
7.1.	Из средств республиканского бюджета Республики Коми
N п/п	Наименование показателя		КОСГУ (справочно)	Поступление средств (с учетом возвратов)				Выплаты средств (с учетом восстановленных кассовых выплат)
				Плановое значение на отчетный год		Кассовое поступление за отчетный год		Плановое значение на отчетный год			Кассовые выплаты
7.1.1.	Всего в том числе по направлениям расходования средств:
7.1.2.
7.1.3.
и т.д.
7.2.	Из средств, поступающих от иной приносящей доход деятельности (в том числе от сдачи в аренду имущества)
N п/п	Наименование показателя		КОСГУ (справочно)	Поступление средств (с учетом возвратов)				Выплаты средств (с учетом восстановленных кассовых выплат)
				Плановое значение на отчетный год		Кассовое поступление за отчетный год		Плановое значение на отчетный год			Кассовые выплаты
7.2.1.	Всего в том числе по направлениям расходования средств:
7.2.2.
7.2.3.
и т.д.
7.3.	Из средств обязательного медицинского страхования, включая средства одноканального финансирования
N п/п	Наименование показателя		КОСГУ (справочно)	Поступление средств (с учетом возвратов)				Выплаты средств (с учетом восстановленных кассовых выплат)
				Плановое значение на отчетный год		Кассовое поступление за отчетный год		Плановое значение на отчетный год			Кассовые выплаты
7.3.1.	Всего в том числе по направлениям расходования средств:
7.3.2.
7.3.3.
и т.д.
8.	Показатели кассового исполнения бюджетной сметы учреждения и показатели доведенных учреждению лимитов бюджетных обязательств (ТОЛЬКО ДЛЯ КАЗЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ)
N п/п	Наименование показателя		КОСГУ	Лимиты бюджетных обязательств, доведенные учреждению (в рублях)		Кассовое исполнение (в рублях)		Не исполнено (в рублях)			Процент исполнения
8.1.	ВСЕГО, в том числе:
8.2.			211
8.3.			212
8.4.			213
8.5.			221
8.6.			222
8.7.			223
8.8.			224
8.9.			225
8.10.			226
8.11.			290
8.12.			310
8.13.			340
9.	Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям (в динамике в течение отчетного периода)
N п/п	Наименование услуги (работы)		Утвержденная руководителем учреждения цена (тариф) на платную услугу (работу) на 01 января отчетного года	Утвержденная руководителем учреждения цена (тариф) на платную услугу (работу) на 31 декабря отчетного года		Изменение цены (тарифа), в процентах		Причины отклонений
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
и т.д.
РАЗДЕЛ 3 ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ИМУЩЕСТВА, ЗАКРЕПЛЕННОГО ЗА УЧРЕЖДЕНИЕМ
N п/п	Наименование показателя				Единица измерения		Отчетные данные
							На начало отчетного периода			На конец отчетного периода
1	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления
2	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления и переданного в аренду
3	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления и переданного в безвозмездное пользование
4	Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления
5	Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления и переданного в аренду
6	Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления и переданного в безвозмездное пользование
7	Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления
8	Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления и переданного в аренду
9	Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления и переданного в безвозмездное пользование
10	Количество объектов недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления
11	Объем средств, полученных в отчетном периоде от распоряжения в установленном порядке имуществом, находящимся у Учреждения на праве оперативного управления
	ТОЛЬКО ДЛЯ БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ:
12	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, списанного Учреждением в отчетном периоде						X
13	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном периоде за счет средств, выделенных Учреждению на указанные цели						X
14	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, приобретенного Учреждением в отчетном периоде за счет доходов, полученных от платных услуг и иной приносящей доход деятельности						X
15	Общая балансовая (остаточная) стоимость особо ценного движимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления						X
16	Общая балансовая (остаточная) стоимость особо ценного движимого имущества, приобретенного Учреждением в отчетном периоде за счет средств, выделенных учреждению на указанные цели						X
17	Общая балансовая (остаточная) стоимость особо ценного движимого имущества, приобретенного Учреждением в отчетном периоде за счет доходов, полученных от платных услуг и иной приносящей доход деятельности						X
18	Общая балансовая (остаточная) стоимость особо ценного движимого имущества, списанного Учреждением в отчетном периоде						X