Приложение N 2. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта (для физических лиц)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования городского округа "Сыктывкар" Республики Коми от 11 июня 2013 г. N 6/2175 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

11 июня 2013 г.

                                                      Главе администрации

                                                      МО ГО "Сыктывкар"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ 

                  о выборе земельного участка и предварительном 

                    согласовании места размещения объекта

                            (для физических лиц)

     Объект _____________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                  (наименование и функциональное назначение)

     по адресу __________________________________________________________

     или ________________________________________________________________

                                  (подбор участка)

           участок площадью _____________________________________________

3.1.1. Основные технико-экономические показатели объекта (ориентировочно)

     Этажность                           ________________________________

     Общая площадь                       ________________________________

     Кубатура                            ________________________________

     Конструктивные характеристики       ________________________________

                                         ________________________________

     Проект                              ________________________________

                                        (типовой, индивидуальный, повтор.

                                         применения)

     Мощность объекта                    ________________________________

     Санитарная классификация            ________________________________

     Планируемые сроки начала            ________________________________

     и окончания строительства           ________________________________

     2. ФИО (заявителя): ________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Фактический адрес: _________________________________________________

                               (индекс, район, город, поселок)

     улица __________________________ номер дома ________________________

     номер корпуса __________________ номер квартиры ____________________

     Номер телефона ________________________

     "____" _____________ 20____ г.              ________________________

                                                         (Подпись)

                                                      Главе администрации

                                                      МО ГО "Сыктывкар"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ 

                о выборе земельного участка и предварительном 

                  согласовании места размещения объекта

        (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

     Объект _____________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                  (наименование и функциональное назначение)

     по адресу __________________________________________________________

     или ________________________________________________________________

                                (подбор участка)

           участок площадью _____________________________________________

Испрашиваемое право на земельный участок ________________________________

   1. Основные технико-экономические показатели объекта (ориентировочно)

     Этажность                           ________________________________

     Общая площадь                       ________________________________

     Кубатура                            ________________________________

     Конструктивные характеристики       ________________________________

                                         ________________________________

     Проект                              ________________________________

                                        (типовой, индивидуальный, повтор.

                                         применения)

     Мощность объекта                    ________________________________

     Санитарная классификация            ________________________________

     Планируемые сроки начала            ________________________________

     и окончания строительства           ________________________________

     2. Реквизиты заказчика: ____________________________________________

     ____________________________________________________________________

                       (полное наименование предприятия)

     ____________________________________________________________________

                     (сокращенное наименование предприятия)

     ____________________________________________________________________

                         (старое наименование)

     Номер постановления о регистрации ______________ от ________________

     Регистрационный номер ________________ Место _______________________

     и орган регистрации ________________________________________________

     ИНН _________________ Код предприятия по ОКПО ______________________

     Организационно-правовая форма ______________________________________

     Код предприятия по КОПФ ____________________________________________

     Код основных видов деятельности по ОКОНХ ___________________________

     Форма собственности предприятия ____________________________________

     ________ Код предприятия по КФС ____________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

                                (индекс, район, город, поселок)

     улица __________________________ номер дома ________________________

     номер корпуса __________________ номер квартиры ____________________

     Номер телефона по юридическому адресу  _____________________________

     Фактический адрес: _________________________________________________

                                 (индекс, район, город, поселок)

     улица __________________________ номер дома ________________________

     номер корпуса __________________ номер квартиры ____________________

     Номер телефона по фактическому адресу  _____________________________

     Руководитель предприятия ___________________________________________

     _____________________________ (ф. и. о. полностью)

            номер телефона _______________________

     Ответственный представитель ________________________________________

     _____________________________ (ф. и. о. полностью)

            номер телефона _______________________

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Наименов. учреждения банка _________________________________________

     Адрес банка ________________________________________________________

     Источник финансирования ____________________________________________

     подтвержденный _____________________________________________________

                       (банком, гарантом, инвестором, страх. компанией)

                  Руководитель      _____________________

     М.П.         Главный бухгалтер _____________________