Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по согласованию переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения

                                       В Межведомственную комиссию по

                                          вопросам переустройства,

                                     перепланировки и использования жилых

                                        и нежилых помещений (домов) на

                                       территории муниципального района

                                                   "Вуктыл"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

  (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

  собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

  либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

  интересы)

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

    Место нахождения жилого помещения: __________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

    Собственник(и) жилого помещения: ____________________________________

_________________________________________________________________________

    Прошу разрешить _____________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку, переустройство и

_________________________________________________________________________

                      перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

_________________________________________________________________________,

     найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства   и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___ по ____ часов в ______ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц администрации муниципального района "Вуктыл" либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" _______________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

__________________________________________________________ на ___ листах;

подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__"__________ 20__ г. ___________________ ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"__________ 20__ г. ___________________ ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"__________ 20__ г. ___________________ ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"__________ 20__ г. ___________________ ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме       "__" _____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления   ___________________________

Выдана расписка в получении документов "__" _____________ 20___ г. N ___

Расписку получил                       "__" _____________ 20___ г.

                                       ____________________________

                                            (подпись заявителя)

______________________________________

 (должность, Ф.И.О. должностного лица,

__________________________________________ ____________________

      принявшего заявление)                           (подпись)