Приложение N 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства по маршрутам, проходящим по автомобильным дорогам местного значения в границах муниципального образования

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства по маршрутам,
проходящим по автомобильным дорогам
местного значения в границах
муниципального образования"

Образец

Реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Исх. от ________ N __________

поступило в _________________

дата _________ N ____________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства по маршрутам, проходящим по автомобильным дорогам местного значения в границах муниципального образования

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства *

Маршрут движения

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование **

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояние между осями

Нагрузка на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)