Приложение 4. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

Приложение 4

СОГЛАСОВАНО:                            УТВЕРЖДАЮ:

Начальник органа по делам ГО и ЧС МО    Глава ___________________________

                                               (наименование органа МО)

_____________________________           _________________________________

(подпись, фамилия, И.О.)                        (подпись, фамилия, И.О.)

"____" __________ 20___ г.              "____" __________ 20___ г.

М.П.                                     М.П.

                             АКТ

 обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

__________________________________________________ в ____________________

           (наименование ЧС, дата)

                                   (адрес объекта)

     Наименование объекта

     Собственник объекта

     Характеристика объекта по конструктивным элементам

           (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

     Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

                  (длина, ширина, высота, м, , )

     Сумма нанесенного ущерба

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

(Должность)         (Фамилия,  И.О.)       (Подпись)          (Дата)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

(Должность)         (Фамилия,  И.О.)       (Подпись)          (Дата)

_________________________________________________________________________

(Должность)         (Фамилия,  И.О.)       (Подпись)          (Дата)

_________________________________________________________________________

(Должность)         (Фамилия,  И.О.)       (Подпись)          (Дата)