Приложение 3. Основные сведения

Приложение 3

                    ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

о повреждении (разрушении) ______________________________________________

                              (производственных зданий и сооружений:

                                   объектов социальной сферы и

                          жилищно-коммунального хозяйства, мостов, дорог)

и материальном ущербе от ________________________________________________

                        (наводнения, ураганного (штормового)       (дата)

                            ветра, землетрясения и пр. ЧС)

                       (хозяйство, район, область, край, республика)

N N п/п	Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомственная принадлежность	Степень повреждения (разрушения) (слабая, средняя, сильная)	Краткая характеристика повреждений	Согласно данным бухгалтерского учета			Остаточная стоимость по состоянию на __________ 20__ г. (тыс.руб.)	Сумма ущерба (тыс.руб.)	Страховое возмещение (тыс.руб.)
				год возведения	балансовая стоимость по состоянию на __________ 20__ г. (тыс.руб.)	амортизация по состоянию на __________ 20__ г. (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель предприятия

(на балансе которого находятся объекты) _________________________________

                                         (подпись)   (дата)      (Ф.И.О.)

М.П.

Руководитель финансового органа

(на балансе которого находятся объекты) _________________________________

                                         (подпись)   (дата)      (Ф.И.О.)

М.П.

Руководитель страхового органа

                                        _________________________________

                                         (подпись)   (дата)      (Ф.И.О.)

М.П.