Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении в них после 31 декабря 2012 года третьего ребенка и (или) последующих детей - до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
денежной выплаты семьям при
рождении в них после 31 декабря
2012 года третьего ребенка и (или)
последующих детей - до достижения
ребенком возраста трех лет

                                                      Рекомендуемая форма

В центр по предоставлению государственных услуг _________________________

_________________________________________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты семьям

         при рождении в них после 31 декабря 2012 года 

                третьего ребенка и (или) последующих

           детей - до достижения ребенком возраста трех лет

        от ____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, а также статус: мать,

                          отец, лицо, их заменяющее)

Страховой номер индивидуального лицевого  счета  в  системе обязательного

пенсионного страхования (СНИЛС) (при наличии) ___________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дача рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о месте жительства, месте пребывания ___________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый индекс, город, улица, N дома, квартиры, телефон)

Сведения о законном представителе или доверенном лице ___________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя, доверенного лица		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя, доверенного лица
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  предоставить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  семьям при

рождении  в  них  после  31  декабря  2012  года третьего ребенка и (или)

последующих  детей - до достижения ребенком возраста трех лет, на ребенка

(детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3

и перечислять ее:

а) через отделение почтовой связи _______________________________________

б) финансово-кредитное учреждение _______________________________________

в отделение N ________________________ филиала N ________________________

       /---------------------------------------\

счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

       \---------------------------------------/

     Я  предупрежден(а),   что излишне предоставленные выплаты вследствие

представления  мною  документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия

данных,  влияющих  на право получения ежемесячной денежной выплаты или на

исчисление  ее  размера,  взыскивается  в установленном законодательством

порядке.

     К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

9.
10.
11.
12.

"__" _____________ 20__ г.         ___________________

                                   (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано "__" __________ 20___ г. N______

"__" _____________ 20__ г.           Специалист ________________.

20 г.

                  РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________ принял специалист _____________

Заявление зарегистрировано "__" __________________ 20__ г. N _________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

Срок предоставления государственной услуги ______________________

Номер телефона ___________________ Режим работы _________________