Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 4 июля 2012 г. N 1531
"Об утверждении административного
регламента предоставления
государственной услуги по
назначению и выплате ежемесячного
пособия на ребенка и доплаты
к ежемесячному пособию на ребенка"

"Приложение N 10

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

ежемесячного пособия на ребенка

и доплаты к ежемесячному

пособию на ребенка

                                                      Рекомендуемая форма

           Согласие на обработку персональных данных 

           несовершеннолетних членов семьи заявителя

Я, гр. __________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________ (дата,

                              год и место рождения)

____________________________________________ серия _____________, N _____

 (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________________ "____" _______ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

1)сына (дочь) ___________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано

__________, зарегистрированного(ой) по адресу: _________________________,

________________________________________________________________________,

2)сына (дочь) ___________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано

_________, зарегистрированного(ой) по адресу: __________________________,

________________________________________________________________________,

3)сына (дочь) ___________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано

_________, зарегистрированного(ой) по адресу: __________________________,

________________________________________________________________________,

в  связи  с  обращением  за  предоставлением  государственной услуги, даю

согласие    Агентству    Республики    Коми    по  социальному  развитию,

расположенному  по  адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его

территориальным  органам, ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

услуг в сфере социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                      (наименование и адрес)

на    автоматизированную,    а    также   без    использования    средств

автоматизации,  обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

требованиями    Федерального    закона  от  27.07.2006  г.  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  с

целью предоставления государственной услуги.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

     Подпись:

_________________________________________/______________________/________

(подпись совершеннолетнего члена семьи)   (расшифровка подписи)   (дата)

                                                                       ".