Приложение 4

Приложение 4
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 4 июля 2012 г. N 1531
"Об утверждении административного
регламента предоставления
государственной услуги по
назначению и выплате ежемесячного
пособия на ребенка и доплаты
к ежемесячному пособию на ребенка"

"Приложение N 11

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

ежемесячного пособия на ребенка

и доплаты к ежемесячному

пособию на ребенка

                                                      Рекомендуемая форма

            Согласие на обработку персональных данных 

     совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителями

Я, гр. __________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                           (дата, год и место рождения)

________________________________________ серия _____________, N _________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "___" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия _______________________, N __________, выдан _____________

_________________________________________ "____" ___________________ года

зарегистрированного(ой) по

адресу: ________________________________________________________________,

за  предоставлением   государственной   услуги,  даю  согласие  Агентству

Республики  Коми  по  социальному  развитию, расположенному по адресу: г.

Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальным органам, ГБУ

РК "Центр по предоставлению  государственных  услуг  в  сфере  социальной

защиты населения"

_________________________________________________________________________

                       (наименование и адрес)

на    автоматизированную,    а    также    без    использования   средств

автоматизации,  обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

требованиями    Федерального    закона  от  27.07.2006  г.  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  с

целью предоставления государственной услуги.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

Подпись:

_________________________________________/_______________________/_______

(подпись совершеннолетнего члена семьи)    (расшифровка подписи)   (дата)

                                                                       ".