Приложение N 3

Приложение N 3
к изменениям, вносимым
в приказ Агентства
Республики Коми
по социальному развитию
от 29 августа 2012 г. N 1966
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по предоставлению
субсидии на оплату
жилого помещения
и коммунальных услуг

"Приложение N 5-1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
субсидии на оплату
жилого помещения
и коммунальных услуг

                            Образец

         согласия на обработку персональных данных 

           несовершеннолетних членов семьи заявителя

Я, гр. __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия ___________, N _________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________ "__" _________________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

1) сына (дочь) _________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                             (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано ___________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: ____________________________________,

2) сына (дочь) _________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                             (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано ___________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: ____________________________________,

3) сына (дочь) _________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                             (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано ___________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

в  связи с обращением за   предоставлением  государственной  услуги,  даю

согласие    Агентству    Республики    Коми    по  социальному  развитию,

расположенному  по  адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его

территориальным  органам, ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

услуг в сфере социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                     (наименование и адрес)

на    автоматизированную,    а    также    без   использования    средств

автоматизации,  обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

требованиями    Федерального    закона  от  27.07.2006  г.  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  с

целью предоставления государственной услуги.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

     Подпись:

______________________________________/_______________________/________".

(подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи)    (дата)