Приложение 2. Запрос

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по выдаче разрешения
на установку рекламной конструкции

                                            Руководителю администрации

                                            МР "Усть-Вымский"

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                     От: ________________________________

                                    ИНН: ________________________________

                              Юр. адрес: ________________________________

                            Почт. адрес: ________________________________

                                 ЗАПРОС

     1.  Прошу  выдать  разрешение  на  установку  рекламной  конструкции

(временной рекламной конструкции) в _____________________________________

_________________________________________________________________________

                      (тип рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

                          (количество сторон)

_________________________________________________________________________

            (площадь информационного поля каждой из сторон)

     2. Адрес места установки рекламной продукции _______________________

_________________________________________________________________________

     3.    Правообладатель   здания,  сооружения  земельного  участка,  к

которому присоединяется рекламная конструкция ___________________________

_________________________________________________________________________

     4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:

_______________________________ тел.: ___________________________________

     5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:

_______________________________ тел.: ___________________________________

     6. Изготовитель рекламной конструкции:

_______________________________ тел.: ___________________________________

     7. Разработчик и N проекта:

_______________________________ тел.: ___________________________________

     8. Общая площадь  информационных  полей, принадлежащих  мне и   моим

аффилированным лицам рекламных конструкций, составляет _____________ кв.м

     9. К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  С  требованиями  и  условиями  Правил  установки и эксплуатации

рекламных    конструкций  на  территории  муниципального  образования  МР

"Усть-Вымский"  ознакомлен,  согласен, об ответственности за их нарушение

предупрежден,  за  достоверность всех предоставленных данных и документов

несу полную ответственность.

________________ __________________________ _____________________________

     (дата)           Ф.И.О., должность             подпись, печать

     Принял: