Приложение. Регистрационная карта

Приложение
к Порядку по транспортировке
тел умерших (погибших)
на территории МОГО "Инта"

                           РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА

Государственный номер транспортного средства: ___________________________

Дата ________________, время вызова _____________________________________

Фамилия, имя, отчество умершего (погибшего) _____________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Тело умершего (погибшего) вывезено в ____________________________________

Тело умершего (погибшего) принято в ___ часов минут ___

Работник учреждения _____________________________________________________

                          (должность, подпись, Ф.И.О.)

Транспортировку произвели: ______________________________________________

                                (должность, подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Наличие изделий из желтого или белого металлов:

_________________________________________________________________________

Прочее: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявку:

_________________________________________________________________________

                  (должность, подпись, Ф.И.О.)