Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту

                                  Главе администрации муниципального

                                  образования городского округа

                                  "Сыктывкар"

                                  __________________________________

                                  (для юридических лиц - наименование

                                  организации, юридический адрес,

                                  контактные телефоны)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  ИНН юридического лица ____________

                                Заявление

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

в лице __________________________________________________________________

            (Ф.И.О., должность лица, уполномоченного заявителем)

действующего на основании _______________________________________________

                 (номер и дата документа, подтверждающего полномочия лица)

просит   Администрацию   муниципального   образования  городского  округа

"Сыктывкар" предоставить в безвозмездное пользование

муниципальное имущество _________________________________________________

                                     (наименование, характеристика)

расположенное по адресу: ________________________________________________

общей площадью ____________________________________________________ кв.м.

сроком ___________ или  на  период  с  "___" ______ 20___ г.  по  "_____"

 ________ 20__ г.

для использования _______________________________________________________

и заключить договор безвозмездного пользования

Контактная информация: __________________________________________________

              (юридический адрес; почтовый адрес; номер телефона; E-mail)

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

р/с _____________________________________________________________________

к/с _____________________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

________________________ тел.

____________ факс _____________________

м.п.                (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.

_______________ (подпись)

Подпись сотрудника, принявшего документы

_______________________ / ________________________________________

 (подпись сотрудника)                       (Ф.И.О.)