Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 28 апреля 2012 г. N 886
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по
назначению и выплате
единовременного пособия в случае
смерти (гибели) Героя Советского
Союза, Героя Российской
Федерации или полного
кавалера ордена Славы"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
единовременного пособия в случае
смерти (гибели) Героя Советского
Союза, Героя Российской
Федерации или полного
кавалера ордена Славы

                                                      Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                     Республики Коми - центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                     в сфере социальной защиты населения

                                           (название города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       Фамилия, имя, отчество ____________________________

   Адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть) ________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи		Категория гражданина

     Представитель  гражданина  (фамилия,  имя,  отчество;  полный  адрес

места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон):

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу    назначить  единовременное  пособие,  установленное  Законом

Российской    Федерации   "О  статусе  Героев  Советского  Союза,  Героев

Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.                                                                 .

     2.                                                                 .

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

     Денежную выплату прошу производить через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N __________________ филиала N __________________________,

     на счет N 

     в) через кассу центра по предоставлению государственных услуг.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я  предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с

недостоверными сведениями.

"____" ___________ 20____ г.                        Подпись _____________

                            Расписка - уведомление

     Заявление и документы гр. ___________________________________ принял

специалист ___________________________________________________.

     Представлены следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

Регистрационный N ___________                   "___" __________ 20___ г.

                                                 (Дата приема документов)

     (подпись)     (расшифровка подписи ответственного специалиста)

                                                                       ".